举报欺诈骗取医保基金最高可奖10万

作者:北京商报 陶凤 常蕾 肖涌刚本网编辑:小凡 发布时间:2019-05-31 08:26:37
  医保基金,关乎民生。今年以来,北京在打击欺诈骗保行为上持续发力,继开展智能监控后,5月28日,北京市医保局、市财政局印发《北京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》(以下简称《细则》),明确提出,鼓励对欺诈骗取医保基金的行为进行举报,一经查实将根据查实金额的一定比例,对举报人予以奖励,每起案件奖励最高不超过10万元。

  按查实金额给予奖励

  《细则》明确,以查实金额为基础,按照造成损失的主体分为单位和个人,对符合条件的举报人予以奖励,每起案件奖励最高不超过10万元。

  其中,对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构、参保单位造成医保基金损失的举报,查实金额50万元以下(含50万元),按照查实金额2%给予奖励;查实金额50万元以上的,奖励比例提高至4%。

  对参保个人造成医保基金损失的举报,按照查实金额10%给予奖励。其中,查实金额1万元以上的,在举报奖励金额基础上再增加500元。举报欺诈骗保行为不涉及金额,但举报内容属实、避免基金损失的,可视情形给予500元奖励。多名举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象。联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

  市医保局相关负责人表示,举报事项经查证属实办结后,医保部门将书面通知举报人。举报人接到奖励通知之日起3个月内,办理确认手续,提供能够辨别其身份的有效证明、银行账号信息等。2018年11月29日后接到的举报事项,目前相关部门正在进行统计和核实,对于符合条件的举报人将予以奖励。

  医药专家赵衡告诉北京商报记者,随着医保监管逐渐精细化,打击骗保的力度会越来越大。除了通报典型案例这种方式,医保监管自身的精细化管理工具,比如带量采购、信息技术、按病种付费这些都有助于防治骗保。

  3起典型案件涉定点医疗机构

  总体而言,骗保主体一般有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、用人单位、参保个人等类型。

  此前,市医保局公布的5起案例中,3起涉及定点医疗机构。例如,北京麦瑞骨科医院违规多收费,彩超单系统(90元/系统)按照多系统收费(135元/人次)、不应另行收费的耗材单独向病人收取费用。该院还将自费检验项目(人类免疫缺陷病毒抗体和抗原检测),替换为医保可报销项目(艾滋病毒抗体检测(进口试剂金标法))(50元/项)向医保基金申报费用。

  同时,该院还存在病历记录与实际情况不符、分解住院费用。患者曹某的住院病历记录其曾三次在该院住院治疗,每次住院间隔3-4天。而据患者透露,实际上他一直没有出院。院方要求患者按照自费缴纳床位费,周转几天后再办理入院。分解住院费用后,为完善住院病历,需要把常规化验、检查再做一遍。这样一来,参保人员还需另行交纳一个住院起付钱,这不仅加重了参保人员的个人负担,而且浪费了医保基金。

  《细则》显示,涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括:诱导、骗取参保人员就医;无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡;人证不符、挂床住院、捏造诊断、虚构医疗服务等定点医疗机构的其他骗保行为。

  出借社保卡=骗保?

  同时,《细则》还明确指出,参保人员用本人社保卡为他人开取药品或诊疗项目;将本人社保卡给他人使用或持他人社保卡冒名就医,也在欺诈骗保行为范围内。

  市医保局近日公布的一批欺诈骗保典型案例显示,某医疗机构发现有人持多张社保卡集中挂号,医保部门在信息系统中调取了这些社保卡的医疗费用信息,发现这些社保卡都多次集中挂号开药,每次都开取上千元的药品。最终调查显示,由于参保人员为牟取不当利益,将个人社保卡交给药贩子,由药贩子收集到参保人员的社保卡后,在不同的医疗机构集中刷卡,倒卖药品,骗取医保基金。

  此外,伪造、变造、涂改医疗文书或票据;以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药,串换药品、诊疗项目;倒买倒卖已报销的药品、诊疗项目等;虚假就医、挂床住院等参保人员的其他骗保行为也包括在内。今年3月,市医保局公布了一批被停卡的社保卡卡号,30名参保人员被停卡三年。

  对于定点医疗机构存在的重复开药问题,市医保局新闻发言人杜鑫介绍称,目前北京市所有定点医疗机构均可以看到患者30天内全市定点医疗机构的就诊信息,同时后台可以监测到患者是否有重复购药的情况。“目前,我们会对30天内跨院重复开药的信息对相关的定点医疗机构进行推送,提醒其存在重复开药行为。而下一步,我们的医保系统将自动对这类跨院重复开药数据进行拦截,医保基金将会拒付。以此,避免重复开药、超量开药。”

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